Sigorta Hasarı Suiistimali Araştırması — Kurumsal Rehber

Sigorta Hasarı Suiistimali Araştırması — Kurumsal Rehber

Sigorta suiistimali, sektörün en yaygın kayıp kalemlerinden biridir ve maliyeti nihayetinde tüm sigortalılara yansır. Suiistimal her zaman baştan kurgulanmış bir sahtecilik değildir; çoğu dosyada gerçek bir hasarın abartılması ya da kapsam dışı bir zararın poliçe kapsamına sokulması söz konusudur. Bu rehber, uyarı işaretlerini ve hukuka uygun inceleme yöntemini açıklar.

Suiistimal Tipleri

• Kurgu hasar: Hiç gerçekleşmemiş bir olayın bildirilmesi.
• Abartılı talep: Gerçek hasarın kapsamının ve tutarının şişirilmesi.
• Kapsam kaydırma: Poliçe öncesi oluşmuş ya da teminat dışı bir zararın, teminat kapsamındaki bir olaya bağlanması.
• Kasıtlı hasar: Zararın bilerek yaratılması.
• Organize dosyalar: Aynı kişi veya çevre etrafında tekrarlayan, birbirine benzer hasar bildirimleri.
• İş göremezlik suiistimali: Beyan edilen kısıtlılığın fiilî yaşamla örtüşmemesi.

Dosya Bazında Uyarı İşaretleri

• Poliçenin başlangıcından çok kısa süre sonra bildirilen hasar
• Teminat limitine şaşırtıcı ölçüde yakın talep tutarı
• Olay yerinde delil bırakmayacak biçimde temizlenmiş sahne
• Tanıkların birbirine çok benzeyen, ezberlenmiş izlenimi veren beyanları
• Belgelerin sonradan düzenlenmiş görünmesi veya tarih tutarsızlıkları
• Aynı adres, aynı eksper veya aynı tamirhane etrafında yoğunlaşan dosyalar
• Bildirimde gecikme ve süreç boyunca değişen anlatım

İnceleme Süreci

1. Dosya analizi: Bildirim, poliçe kapsamı, eksper raporu ve fatura/belge seti arasındaki tutarlılığın kontrolü. Çoğu dosyada çelişki burada görünür hâle gelir.
2. Kayıt karşılaştırması: Aynı sigortalı veya çevre etrafındaki geçmiş dosyaların örüntü analizi.
3. Açık kaynak taraması: Kamuya açık ilanlar, ikinci el satış kayıtları, işletmenin faaliyet göstergeleri, herkese açık paylaşımlar.
4. Saha doğrulaması: Olay yerinin, hasarlı varlığın ve fiilî durumun kamuya açık alandan teyidi.
5. İş göremezlik dosyalarında gözlem: Beyan edilen kısıtlılığın günlük yaşamla uyumunun, yalnızca kamuya açık alanda ve tanımlı bir pencerede gözlemlenmesi.
6. Raporlama: Doğrulanan, çelişen ve doğrulanamayan bulguların ayrı başlıklarla sunulması.

Hukuki Sınırlar

Bu dosyalarda sıkça zorlanan sınırlar nettir: sağlık verisi KVKK'da özel nitelikli veridir ve doktor raporu, tetkik sonucu gibi belgeler üçüncü kişi tarafından temin edilemez. Konut içi görüntüleme, telefon dinleme ve rıza dışı konum takibi suçtur. İş göremezlik dosyalarında gözlem yalnızca kamuya açık alanda ve süresiz olmayacak biçimde yürütülür; aksi hâlde ısrarlı takip riski doğar.

Hukuka aykırı elde edilmiş bir bulgu, dosyada kullanılamayacağı gibi sigorta şirketi aleyhine tazminat ve KVKK yaptırımı da doğurabilir.

Raporun Kullanımı

Rapor genellikle üç yoldan birine girdi olur: ödemenin reddi veya kısmi ödeme kararı, sigortalıyla yapılacak müzakere ya da Cumhuriyet savcılığına suç duyurusu. Sigorta hukuku bakımından, sigortalının kasıtlı olarak gerçeğe aykırı beyanda bulunması tazminat hakkını düşürebilir; ancak bu ağır sonuç için bulguların sağlam biçimde belgelenmiş olması gerekir.

Bu nedenle raporda tespit ile yorum kesin biçimde ayrılır ve her bulgu tarih, saat ve kaynak bilgisiyle sunulur.

Önleyici Yaklaşım

İnceleme kaynağını verimli kullanmanın yolu, tüm dosyaları değil risk skoru yüksek dosyaları incelemektir. Poliçe başlangıcına yakınlık, talep tutarının limite oranı, aynı çevredeki tekrar sıklığı ve belge tutarlılığı gibi ölçütlerle oluşturulan bir ön eleme, hem maliyeti düşürür hem de dürüst sigortalıların süreçlerini yavaşlatmaz.

Sık Sorulan Sorular

İnceleme ne kadar sürer? Dosya ve kayıt analizi 3-7 gün; saha doğrulaması gerekenler 1-3 hafta.

Sigortalı incelemeden haberdar olur mu? Saha bölümü gizli yürütülür; belge talepleri ise olağan süreç içinde yapılır.

Sağlık raporunun doğruluğunu araştırıyor musunuz? Hayır. Sağlık verisi özel nitelikli veridir; yalnızca beyan edilen kısıtlılığın kamuya açık alandaki günlük yaşamla uyumu gözlemlenebilir.